Acute pancreatitis/es: Difference between revisions
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* Mayor sensibilidad y especificidad para distinguir entre pancreatitis leve y severa<ref>Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system.</ref> | |||
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Una extensión de la puntuación de Balthazar con estratificación de la gravedad en función de la puntuación.<ref>Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ et-al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology. 1990;174 (2): 331-6</ref><ref>Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology. 2002;223 (3): 603-13[http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiol.2233010680 PDF]</ref> | |||
*;Clasificación de Balthazar de la pancreatitis | |||
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Revision as of 17:26, 10 January 2026
Antecedentes
- Proceso inflamatorio agudo que puede involucrar tejidos circundantes y sistemas de órganos remotos[1]
- La enfermedad puede variar desde una inflamación leve hasta una necrosis severa y falla multiorgánica
Etiologías
- Cálculos biliares (incluyendo microlitiasis) - 35-40% de los casos en la mayoría de las partes del mundo [1]
- Alcohol (consumo agudo y crónico) - 30% de los casos en los EE. UU. [2]
- Hipertrigliceridemia
- ERCP
- Complicación más común después de la ERCP, usualmente debido a lesión mecánica por instrumentalización del conducto pancreático o lesión hidrostática por inyección de contraste
- Medicamentos (Azatioprina, cisplatino, furosemida, tetraciclina, tiazidas, sulfas, valproato, didanosina, pentamidina, etc.)
- Enfermedad autoinmune (LES, Sjögren, etc.)
- Trauma abdominal
- Complicaciones postoperatorias
- Infección
- Bacteriana: Legionella, Leptospirosis, Mycoplasma, Salmonella
- Viral: Mumps, coxsackie, CMV, eco, Hepatitis B
- Parasitaria: ascaris, criptosporidium, toxoplasma
- Hipercalemia
- Hiperparatiroidismo
- Isquemia
- Úlcera duodenal perforante posterior
- Veneno de escorpión (Causado por el género Tityus y Leiurus que se distribuyen en América Central/Sur y África del Norte/Oriente, respectivamente)
- Toxicidad por insecticidas organofosforados
- Tumor pancreático o ampular
- Pancreas divisum con estrechamiento ductular en la pancreatograma
- Disfunción del esfínter de Oddi
- Idiopática (15-20% de los casos)
Características clínicas
- Dolor es el síntoma más común y a menudo se caracteriza por:[1]
- Persistente
- Se localiza en el área epigástrica, alrededor de la cintura, en el cuadrante superior derecho (CSD) o ocasionalmente en el cuadrante superior izquierdo (CSI)
- Irradia hacia la espalda
- El inicio puede ser menos abrupto y el dolor mal localizado
- Náuseas/vómitos se observan en la mayoría
- La distensión abdominal es una queja frecuente
- Signo de Cullen (equimosis de la región periumbilical) - hemorragia intraabdominal
- Signo de Turner (equimosis de las caderas) - hemorragia retroperitoneal
- Hallazgos pulmonares
Diagnóstico diferencial
Dolor Epigástrico
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
- Enfermedad ulcerosa péptica con o sin perforación
- Gastritis
- Pancreatitis
- Enfermedad de vesícula biliar
- Isquemia miocárdica
- Infarto esplénicoaumento/ruptura/aneurisma
- Pericarditis/Miocarditis
- Disecación aórtica
- Hepatitis
- Pielonefritis
- Neumonía
- Absceso hepático piógeno
- Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
- Hepatomegalia debido a IC
- Obstrucción intestinal
- Síndrome de SMA
- Embolismo pulmonar
- Bezoar
- Cuerpo extraño ingerido
Dolor abdominal difuso
- Aneurisma de aorta abdominal
- Gastroenteritis aguda
- Fístula aortoentérica
- Apendicitis (temprana)
- Obstrucción intestinal
- Perforación intestinal
- Cetoacidosis diabética
- Gastroparesia
- Hernia
- Hipercalcemia
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Isquemia mesentérica
- Pancreatitis
- Peritonitis
- Crisis falciforme
- Peritonitis bacteriana espontánea
- Vólvulo
Evaluación
Evaluación
- Lipasa
- Hematograma completo (HLC)
- Química sanguínea
- Pruebas de función hepática
- ?Lactato
- ?Triglicéridos
Ecografía abdominal
- Páncreas edematoso e hinchado
- Cálculos biliares
- Pseudociste / absceso pancreático
TC con contraste IV [4]
- Poca utilidad al comienzo de la enfermedad y es poco probable que afecte el manejo de los pacientes con pancreatitis aguda durante la primera semana de la enfermedad
- Debería reservarse para pacientes con fallo orgánico persistente, dolor severo y signos de sepsis
Prónostico
Dos de los siguientes:
- Dolor abdominal característico
- Nivel de lipasa > 3 veces el límite superior normal
- Sensibilidad 82-100%, especificidad 82-100%[5]
- Lipasa negativa no excluye la pancreatitis en la enfermedad crónica/recurrente
- El valor absoluto no se asocia con el pronóstico o la gravedad
- Hallazgos característicos en ecografía o TC
Manejo
El tratamiento fundamental implica cuidados de apoyo para descansar el páncreas. Esto se puede lograr principalmente a través del control de la dieta.
Médico
Dieta
- NPO (claro es probablemente aceptable para casos leves/moderados)
- Al reiniciar la dieta, comer comidas pequeñas y bajas en grasa y avanzar gradualmente durante 3 a 6 días según se tolere
- En pacientes con pancreatitis leve que toleran la ingestión oral y pueden ser dados de alta. Es necesario proporcionar instrucciones sobre una dieta ligera y la abstención de alcohol[1]
Líquidos IV
- Resucitación de volumen y monitoreo constante del estado de líquidos es importante debido al riesgo de hipovolemia profunda[6]
- Mantener la producción de orina a 0,5 mL/kg
Analgesia y Antiémicos
Manejo de electrolitos y otras moléculas
- Monitorear la hipocalcemia y tratar si es sintomática
- Monitorear el desarrollo de hipoglucemia o hiperglucemia
- Considerar el reemplazo de albúmina si el nivel es <2g/dL
- Ver hipertrigliceridemia para el manejo de triglicéridos altos
Antibióticos
El uso de antibióticos es a menudo controvertido y generalmente solo es necesario si hay signos o fuentes de infección obvias. El uso profiláctico no es necesario[7] [8][9][10][11]
- Solo indicado para necrosis, absceso o pseudociste / fluido peripancreático infectado
- Imipenem-cilastatina, meropenem o (fluorquinolona + metronidazol)
Procedimiento/Quirúrgico
Descompresión intestinal
- Considerar la colocación de un tubo NG solo si hay obstrucción intestinal o íleus y es sintomático
ERCP[12]
- Indicado para pacientes con pancreatitis por cálculos biliares con piedra retenida en la vía biliar común (CBD) o colangitis (recomendado dentro de las 24 horas)
- Opción alternativa para pacientes con pancreatitis por cálculos biliares que son malos candidatos para la colecistectomía quirúrgica
Colecistectomía
- Indicado para pacientes con pancreatitis biliar. Los pacientes generalmente se beneficiarán de una colecistectomía temprana, tan pronto como el paciente se haya recuperado, preferiblemente dentro de la misma admisión hospitalaria.[13]
Drenaje de colecciones de líquido
- Las colecciones de líquido pancreático rodeadas de una pared y sintomáticas deben ser evaluadas para un procedimiento de drenaje.
Destino
Alta
- Caso leve + no enfermedad biliar + no complicación sistémica + tolera líquidos claros
- Los pacientes pueden ser dados de alta cuando los analgésicos orales controlan su dolor
Ingresar
- Todos los demás pacientes
Complicaciones
Local
- Necrosis pancreática
- Pseudociste pancreática / absceso
- Trombosis de la vena porta
- Abdominal compartment syndrome
- Pseudoaneurisma abdominal
- Hemorragia intraabdominal
Sistémico
- Disfunción cardíaca
- Renal failure
- Respiratory failure
- Shock
- Hypocalcemia (debido a la secuestación en tejido graso necrótico)
- Hyperglycemia
- Pleural effusion con amilasa alta
Prónostico
APACHE-II
- Mayor sensibilidad y especificidad para distinguir entre pancreatitis leve y severa[14]
- Puede ser utilizado para estimar el riesgo de mortalidad en la UCI en función del conjunto de resultados de laboratorio más desfavorable durante las primeras 24 horas de un paciente
CT Severity Index
Una extensión de la puntuación de Balthazar con estratificación de la gravedad en función de la puntuación.[15][16]
- Clasificación de Balthazar de la pancreatitis
- A = páncreas normal - 0
- B = aumento de tamaño del páncreas - 1
- C = cambios inflamatorios en el páncreas y la grasa peripancreática - 2
- D = colección de líquido única mal definida - 3
- E = dos o más colecciones de líquido mal definidas - 4
- Necrosis pancreática
- nula - 0
- menos de o igual al 30% - 2
- mayor de 30-50 % - 4
- mayor de 50% - 6
- La puntuación máxima que se puede obtener es 10.
- 0-3: leve
- 4-6: moderada
- 7-10: severa
Criterios de Ranson
- Consist of 11 parameters. Five of the factors are assessed at admission, and six of the factors are assessed during the next 48 hours. [17]
- Score of 3 or more indicates severe acute pancreatitis.
- On admission
- Age > 55
- WBC > 16,000
- Blood glucose >200mg/dL
- Lactate dehydrogenase >350 U/L
- Aspartate aminotransferase (AST) >250 U/L
- 48 hours
- Hematocrit fall by > 10%
- BUN increase by >5mg/dL
- Serum Calcium <8mg/dL
- pO2 < 60mmHg
- Base deficit >4 MEq/L
- Fluid Sequestation > 6L
BISAP
- Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis[18]
- Decreased sensitivity, but outperforms in specificity as compared to Ranson and APACHE II[19][20]
- Clinically more manageable to obtain, especially in the ED setting
- BUN > 25 mg/dL
- Impaired mental status, defined as disorientation, lethargy, somnolence
- ≥2 SIRS Criteria
- Age > 60 years
- Pleural effusion
- Interpretation
- Score of 0-2 had mortality < 2%
- Score of 3-4 has mortality > 15%
- Score of 5 has 22% mortality
See Also
External Links
References
- ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 Whitcomb D. Acute Pancreatitis. N Engl J Med 2006; 354:2142-215
- ↑ Vege SS. Etiology of acute pancreatitis. Uptodate.com
- ↑ Yadav D, Agarwal N, Pitchumoni CS. Una evaluación crítica de las pruebas de laboratorio en la pancreatitis aguda. Am J Gastroenterol. 2002 Jun;97(6):1309-18.
- ↑ UK Working Party on Acute Pancreatitis. Guías del Reino Unido para el manejo de la pancreatitis aguda. Gut 2005;54:iii1-iii9
- ↑ Yadav D, Agarwal N, Pitchumoni CS. Una evaluación crítica de las pruebas de laboratorio en la pancreatitis aguda. Am J Gastroenterol. 2002 Jun;97(6):1309-18.
- ↑ Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ, et al. Manejo del paciente crítico con pancreatitis aguda severa. Crit Care Med 2004;32:2524-2536
- ↑ Bassi C, Larvin M, Villatoro E. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev.2003; Issue 4, CD002941.
- ↑ Golub R, Siddiqi F, Pohl D. Role of antibiotics in acute pancreatitis: a meta-analysis. J Gastrointest Surg. 1998;2:496–503.
- ↑ Sharma VK, Howden CW. Prophylactic antibiotic administration reduces sepsis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: a meta-analysis. Pancreas. 2001;22:28–31
- ↑ Zhou YM, Xue ZL, Li YM, et al. Antibiotic prophylaxis in patients with severe acute pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2005;4:23–27
- ↑ Manes G, Rabitti PG, Menchise A, et al. Prophylaxis with meropenem of septic complications in acute pancreatitis: a randomized, controlled trial versus imipenem. Pancreas. 2003;27:79–83
- ↑ Tenner, S., Baillie, J., DeWitt, J. y Vege, S. (2013). Guía del Colegio Americano de Gastroenterología: Manejo de la pancreatitis aguda. The American Journal of Gastroenterology, 108(9), pp.1400-1415.
- ↑ Kimura Y, Takada T, Kawarada Y et al. Guías JPN para el manejo de la pancreatitis aguda: tratamiento de la pancreatitis aguda inducida por cálculos biliares. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13(1):56-60.
- ↑ Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system.
- ↑ Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ et-al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology. 1990;174 (2): 331-6
- ↑ Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology. 2002;223 (3): 603-13PDF
- ↑ Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet. 1974 Jul;139(1):69-81. PubMed PMID: 4834279
- ↑ Wu BU et al. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study. Gut. 2008 Dec;57(12):1698-703.
- ↑ Gao W et al. The Value of BISAP Score for Predicting Mortality and Severity in Acute Pancreatitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015; 10(6): e0130412.
- ↑ Papachristou GI et al. Comparison of BISAP, Ranson's, APACHE-II, and CTSI scores in predicting organ failure, complications, and mortality in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2010 Feb;105(2):435-41; quiz 442.