Acute rheumatic fever/es

Antecedentes

• Principalmente afecta a niños en edad escolar 2‑6 semanas después de Group A streptococcal pharyngitis
  • No está asociado con impetigo
• El tejido conectivo del corazón, las articulaciones, el SNC y los tejidos subcutáneos son objetivo de la reacción inmune

Características clínicas

• Poliartritis
  • Síntoma más común (~75%)
  • Artritis aséptica con derrames
  • Dura hasta 2 semanas
  • Poliartritis migratoria y fugaz que afecta principalmente articulaciones grandes
• Carditis (33%)
  • Complicación más grave y segunda más común
  • Taquicardia desproporcionada al grado de fiebre es común; su ausencia hace poco probable el diagnóstico de miocarditis
  • Nuevo soplo, roce pericárdico, ICR
• Corea de Sydenham (10%)
  • Puede aparecer meses después de la infección por estreptococo, puede ser la única manifestación de la FR
  • Los movimientos se extinguen durante el sueño
• Eritema marginatum (< 10%)
  • Persiste solo por varios días
  • Generalmente coexiste con presencia de carditis en alguna forma
  • Erupción no pruriginosa, ubicada en tronco y extremidades proximales, nunca en cara
• Nódulos(< 10%)
  • Ubicados en superficies extensoras de muñecas, codos, rodillas

Diagnóstico diferencial

• Fiebre escarlata
• Enfermedad de Kawasaki
• Formas virales u otras de miocardiopatía
• Leucemia
• Vasculitis (HSP, reacción medicamentosa)

Pediatric limp

Hip Related

• Acute rheumatic fever
• Developmental dysplasia of hip
• Femur fracture
• Juvenile idiopathic arthritis
• Legg-Calve-Perthes disease
• Septic arthritis of the hip (peds)
  • Lyme disease arthritis
• Slipped capital femoral epiphysis
• Transient (toxic) synovitis
• Osteosarcoma

Other Causes of Limping

• Developmental dysplasia
• Fracture
  • Toddler's fracture
  • Tillaux fracture, adolescent
• Neoplasm:
  • Leukemia
  • Ewings
  • Osteogenic sarcoma
  • Metastatic neuroblastoma
• Osteomyelitis
• Myositis
• Other:
  • Appendicitis
  • Meningitis
  • Epidural abscess (spinal)

Polyarthritis

Algorithm for Polyarticular arthralgia

• Fibromyalgia
• Juvenile idiopathic arthritis
• Lyme disease
• Osteoarthritis
• Psoriatic arthritis
• Reactive poststreptococcal arthritis
• Rheumatoid arthritis
• Rheumatic fever
• Serum sickness
• Systemic lupus erythematosus
• Serum sickness–like reactions
• Viral arthritis

Evaluación

Evaluación

• Hemograma completo
• ECG
• Radiografía de tórax
• VSG, PCR
• ASO (Antiestreptolisina O) título elevado 1 semana a 1 mes después de infección por GEAB
• Anti-DNasa B título se eleva más tiempo que ASO y puede ser útil para pacientes que presentan más tarde de 2-4 meses o con ASO negativo
• ECG - Buscando PR prolongado u otros bloqueos AV
• RX de tórax
• Ecocardiograma

Criterios Modificados de Jones (1992) para Fiebre Reumática Aguda

REQUIERE: 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 criterios menores y evidencia de faringitis previa por GEAB

• Criterios diagnósticos mayores (CASOS)
  • Carditis (soplo nuevo o cambiante, cardiomegalia, ICR, pericarditis)
  • Artritis, poliartritis migratoria (típicamente afecta rodillas, tobillos, codos, muñecas)
  • Corea de Sydenham (movimientos bruscos, involuntarios, sin propósito)
  • Eritema marginatum (no pruriginoso, tronco/extremidades, con ahorro facial)
  • Nódulos subcutáneos (indoloros, firmes, usualmente sobre huesos/tendones)
• Criterios diagnósticos menores
  • Fiebre
  • Artralgia
  • Historia de ataque previo de fiebre reumática
  • Intervalo PR prolongado
  • VSG, PCR elevada
• Evidencia de infección precedente por estreptococo
  • ASO aumentado u otro ab contra estreptococo
  • Cultivo positivo de garganta para estreptococo del grupo A
  • GAS rápido positivo
  • Fiebre escarlata reciente

Manejo

• Penicilina - Indicada para todos con fiebre reumática, incluso si la cultura para estreptococo es negativa
  • Penicilina G 600.000 unidades IM si <27 kg, 1,2 millones de unidades IM si >27 kg
  • Penicilina V VO x 10 días
• Para aquellos que son alérgicos a la penicilina
  • Cefalosporinas de espectro estrecho como cefalexina 20 mg/kg/dosis cada 12 horas x 10 días
  • Clindamicina 7 mg/kg/dosis cada 8 horas (máximo de 300 mg/dosis) VO x 10 días
  • Azitromicina 12 mg/kg una vez (500 mg máximo) y luego 6 mg/kg (250 mg máximo) diariamente durante los siguientes 4 días
• Profílaxis
  • Penicilina G IM x 1 mes

Categoría	Duración
Fiebre reumática sin carditis	5 años o hasta los 21 años, lo que sea más largo
Fiebre reumática con carditis pero sin enfermedad cardíaca residual (no hay enfermedad valvular)	10 años o hasta la edad adulta, lo que sea más largo
Fiebre reumática con carditis y enfermedad cardíaca residual (enfermedad valvular persistente)	10 años desde el último episodio y al menos hasta los 40 años; comúnmente de por vida

• Artritis
  • La terapia con aspirina de alta dosis (50-100 mg/kg/día) ha sido históricamente la primera línea
  • La naproxeno puede ser tan efectiva con una dosificación menos frecuente y menos efectos secundarios
• Carditis
  • La aspirina es el tratamiento principal
  • Prednisona 1-2 mg/kg/día no tiene beneficio sobre la aspirina en la prevención de la enfermedad cardíaca a un año <ref> Cilliers

Complicaciones

• Enfermedad Cardíaca Reumática
  • Causa más común mundial de enfermedad valvular cardíaca
  • Ocurre generalmente 10+ años después de FR
  • La válvula mitral es la más comúnmente afectada, seguida por la válvula aórtica
  • 50% de aquellos con carditis durante FR aguda
• Artropatía de Jaccoud
  • Deformidades indoloras sin inflamación articular

Destino

• Ingresar (al hospital)

Enlaces Externos

• emDocs - ¿Un Mito Subestimado? Faringitis Estreptocócica y Fiebre Reumática
• Guías CDC para Enfermedad por GEAB

Ver también

• Corea de Sydenham