Colecistitis aguda calculosa

Antecedentes

Colecistitis aguda en la patología macroscópica de la vesícula biliar extirpada que contiene múltiples piedras.

Gallbladder disease types

Gallbladder anatomy (overview).

Gallbladder anatomy

Bile duct and pancreas anatomy. 1. Bile ducts: 2. Intrahepatic bile ducts; 3. Left and right hepatic ducts; 4. Common hepatic duct; 5. Cystic duct; 6. Common bile duct; 7. Sphincter of Oddi; 8. Major duodenal papilla; 9. Gallbladder; 10-11. Right and left lobes of liver; 12. Spleen; 13. Esophagus; 14. Stomach; 15. Pancreas: 16. Accessory pancreatic duct; 17. Pancreatic duct; 18. Small intestine; 19. Duodenum; 20. Jejunum; 21-22: Right and left kidneys.

• Symptomatic cholelithiasis (biliary colic)
• Choledocholithiasis
• Acute calculous cholecystitis
• Ascending cholangitis
• Acalculous cholecystitis
• Biliary atresia
• Cholestasis of pregnancy

Anatomía y Fisiopatología

• Los cálculos biliares se clasifican como piedras de colesterol y piedras pigmentadas (negras y marrones), y están presentes en aproximadamente el 20% de las mujeres y el 8% de los hombres en los Estados Unidos
• Estas piedras causan la mayoría de todos los problemas de las vías biliares, y dependiendo de dónde se impacte la piedra, ocurren problemas específicos.
• La bilis fluye hacia afuera de la vesícula biliar, por el conducto cístico hacia el conducto biliar común, y finalmente hacia la primera porción del duodeno.

Características clínicas

Signos locales

• Dolor en HCD
• Signo de Murphy
  • LR positivo más alto (2.8) de cualquier hallazgo clínico o valor de laboratorio
• Signo de Boas: hiperestesia debajo de la escápula derecha por dolor referido

Signos sistémicos

• Fiebre
• Náuseas y vómitos

Diagnóstico diferencial

RUQ Pain

• Gallbladder disease
  • Symptomatic cholelithiasis (biliary colic)
  • Choledocholithiasis
  • Acute cholecystitis
  • Ascending cholangitis
  • Acalculous cholecystitis
• Pancreatitis
• Acute hepatitis
• Pancreatitis
• GERD
• Appendicitis (retrocecal)
• Pyogenic liver abscess
• Bowel obstruction
• Cirrhosis
• Budd-Chiari syndrome
• GU
  • Pyelonephritis
  • Kidney stone
  • Fitz-Hugh-Curtis Syndrome
• Other
  • Hepatomegaly due to CHF
  • Peptic ulcer disease with or without perforation
  • Pneumonia
  • Herpes zoster
  • Myocardial ischemia
  • Pulmonary embolism
  • Abdominal aortic aneurysm

Evaluación

Ecografía abdominal que muestra lodo biliar y cálculos biliares

Cálculo biliar impactado en el cuello de la vesícula biliar

Cálculo biliar impactado en el cuello de la vesícula biliar y engrosamiento de la pared de la vesícula biliar de 4 mm, consistente con colecistitis aguda.

Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar con fluido pericolecístico

Evaluación

Hallazgos de laboratorio

• Hallazgos comunes:
  • Leucocitosis
  • Anomalías en las pruebas de función hepática (cuadro obstructivo)
• Un metaanálisis muestra que no hay antecedentes, examen físico, prueba de laboratorio o combinación de estos que permita descartar o confirmar sin imágenes.

Imágenes

• Ecografía biliar (prueba preferida; sensibilidad 84%; especificidad 99%)
  • Cálculos biliares
    • Distinguir por "sombra" característica
    • Mejor visualizados con el paciente en decúbito lateral izquierdo
  • Engrosamiento de pared vesicular (>3mm)
    • También puede verse con pancreatitis, ascitis, insuficiencia cardíaca congestiva, hepatitis alcohólica
  • Líquido perivesicular
  • Signo de Murphy ecográfico (VPP 92%)
    • Puede estar ausente en pacientes con DM, colecistitis gangrenosa
• Gammagrafía HIDA
  • Estándar de oro cuando otras modalidades de imagen son equívocas
• Otras imágenes
  • TC: hay falta de evidencia para respaldar la precisión diagnóstica
  • IRM: Precisión similar a la ecografía

Prónostico

• "Se recomienda combinar investigaciones clínicas, de laboratorio y de imagen, aunque la mejor combinación aún no se conoce"

Manejo

Antibióticos

Most often isolated organisms are Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, and anaerobes, especially Bacteroides fragilis

Uncomplicated

Pathogenicity of Enterococci remains unclear and specific coverage is not routinely suggested for community-acquired infections

• Ertapenem 1g IV once daily OR
• Metronidazole 500mg IV q8hrs PLUS
  • Ciprofloxacin 400mg IV q12 hrs OR
  • Levofloxacin 750mg IV q24hrs OR
  • Ceftriaxone 1g IV q24hrs

Complicated or Healthcare Associated

Examples of complication include severe sepsis or hemodynamic instability

• Vancomycin 15-20mg/kg PLUS any of the following options

Options:

• Metronidazole 500mg IV q8hrs PLUS Ciprofloxacin 400mg IV q12hrs
• Piperacillin/Tazobactam 4.5g IV q8hrs
• Imipenem/Cilastin 500mg IV q6hrs
• Doripenem 500mg IV q8hrs
• Meropenem 1g IV q8hrs

Consulta quirúrgica

• Tratamiento definitivo: colecistectomía quirúrgica
  • Más efectivo que los antibióticos solos

Destino

• Ingresar (al hospital)

Complicaciones

Gangrena

• Ocurre en el 20% si no se trata (especialmente en diabéticos, ancianos, retraso en la búsqueda de atención médica)
• Considerar si el paciente se presenta con sepsis además de colecistitis

Perforación

• Ocurre en el 2% después del desarrollo de gangrena
• Generalmente es localizada, lo que lleva a un absceso pericolecístico

Gallstone Ileus

• Debido a una fístula colecistenterica
• Obstrucción intestinal debido al impacto de un cálculo biliar en el íleon terminal
  • El cálculo biliar entra en el intestino delgado a través de una fístula bilioduodenal
• El diagnóstico se sugiere por la presencia de neumobilia, obstrucción intestinal y cálculo biliar ectópico

Colecistitis emfisematosa

• Debido a la infección secundaria de la vesícula biliar por organismos productores de gas (C. perfringens)
• Se presenta como colecistitis pero a menudo progresa a sepsis y gangrena
• Antibiótico intravenoso y colecistectomía son esenciales
• El informe de ultrasonido puede confundir el gas en la pared de la vesícula biliar con gas intestinal
• Mortalidad tan alta como 15% debido a gangrena o perforación

Síndrome de Mirizzi

• Obstrucción parcial del conducto hepático común debido a la impactación de un cálculo o inflamación crónica
• Síntomas de colecistitis aguda + dilatación de los conductos intrahepáticos + ictericia
• La inflamación puede causar una fístula erosiva desde la bolsa de Hartmann al conducto hepático común
  • El ultrasonido y la tomografía computarizada pueden delinear la fístula en la mayoría de los casos
• Tratamiento = colecistectomía abierta

Ver también

• Enfermedad de la vesícula biliar (Principal)
• Ecografía biliar