Hígado graso agudo del embarazo

Antecedentes

Vista inferior del hígado con superficie que muestra lóbulos e impresiones.

• Complicación rara, potencialmente mortal que se presenta en la segunda mitad del embarazo o (menos comúnmente) a principios del postparto
• Etiología exacta poco clara, pero se cree que implica un metabolismo anormal de los ácidos grasos fetales
• Vesículas de grasa se acumulan dentro de los hepatocitos, interfiriendo con la función hepática

Características clínicas

• Por lo general, se presenta en el 3er trimestre, pero puede ocurrir en cualquier momento de la segunda mitad del embarazo hasta el postparto temprano
• Nausea/vomiting (comúnmente severa)
• Jaundice
• Hallazgos consistentes con preeclampsia en algunas mujeres:
  • Hypertension
  • Edema
  • Proteinuria
• Hypoglycemia
• A menudo, signos/síntomas de DIC
• +/- encephalopathy, ascites

Diagnóstico diferencial

3rd Trimester/Postpartum Emergencies

• Acute fatty liver of pregnancy
• Amniotic fluid embolus
• Chorioamnionitis
• Eclampsia
• HELLP syndrome
• Mastitis
• Peripartum cardiomyopathy
• Postpartum endometritis (postpartum PID)
• Postpartum headache
• Postpartum hemorrhage
• Preeclampsia
• Resuscitative hysterotomy
• Retained products of conception
• Septic abortion
• Uterine rupture

Jaundice

Differential diagnosis of hyperbilirubinemia.

Indirect Hyperbilirubinemia

• Hemolytic
  • G6PD
  • Drug related
  • Autoimmune hemolytic anemia
• Hematoma resorption
• Ineffective erythropoiesis
• Gilbert's

Direct (Conjugated) Hyperbilirubinemia

• Choledocholithiasis
• Cholecystitis
• Ascending cholangitis
• AIDS cholangiopathy
• Stricture
• Neoplasm
  • Pancreatic head
  • Gallbladder
  • Primary liver (e.g. hepatocellular carcinoma)
  • Metastatic
• Obstructing AAA

Hepatocellular damage

Patient will have severely elevated AST/ALT with often normal Alkaline Phosphatase

• Viral hepatitis
• Fulminant hepatic failure
• alcoholic hepatitis
• Ischemic hepatitis
• Toxins
  • Isoniazid
  • Phenytoin
  • acetaminophen
  • Ritonavir
  • Halothane
  • Sulfonamide
• Autoimmune hepatitis
  • Primary biliary cirrhosis
• HELLP Syndrome
• Congestive Hepatopathy
  • CHF
  • Sepsis (Shock Liver)

Pregnancy Related

• HELLP syndrome
• Acute fatty liver of pregnancy
• Hyperemesis gravidarum
• Cholestasis of pregnancy

Transplant Related

• Transplant rejection
• Graft-vs-host disease

Pediatric Related

• Inborn error of metabolism
• Neonatal jaundice (physiologic)

Additional Differential Diagnosis

• Reye syndrome
• TPN
• Heatstroke
• Budd-Chiari (with acute ascites)
• Wilson's disease
• Sarcoidosis
• Amyloidosis

Masqueraders

Only bilirubin stains the sclera

• Carotenemia
• Quinacrine ingestion
• Dinitrophenol, teryl (explosive chemicals)

Evaluación

Evaluación

• LFTs
  • ALT/AST generalmente en el rango de 300-500, fosfatasa alcalina usualmente elevada en el embarazo
  • Hiperbilirrubinemia- más pronunciada que en la preeclampsia
• PAA (Perfil de orina y análisis de sangre)
  • Hipoglicemia
• Análisis de laboratorio de DIC
  • Fibrinógeno bajo, coagulopatía
  • DIC presente en hasta un 70% de los pacientes
• Hematograma
  • A menudo muestra leucocitosis
• UA
  • Proteinuria
• RUQ US
  • No específico; el hígado incluso puede ser normal en ecotextura
  • Útil para descartar otras causas de patología del tracto biliar obstructivo.

Prónostico

• A menudo inicialmente mal diagnosticado como preeclampsia/HELLP
  • Hipoglicemia, ictericia, ascites, hipofibrinogenemia todos más comunes en AFLP

Swansea criteria

Al menos seis de los siguientes hallazgos, en ausencia de otra causa:

• Vómitos
• Dolor abdominal
• Polidipsia/poliuria
• Encefalopatía
• Bilirrubina elevada
• Hipoglucemia
• Urea elevada
• Leucocitosis
• Ascitis o hígado brillante en la exploración ultrasonográfica
• Transaminasas elevadas (AAT o ALT)
• Amoníaco elevado
• Daño renal: creatinina elevada
• Coagulopatía: tiempo de protrombina o PT elevado
• Esteatosis microvesicular en la biopsia hepática

Manejo

• Consulta de emergencia de Ginecología y Obstetricia
  • El parto suele resultar en una recuperación hepática rápida
• Dextrosa para hipoglucemia
• FFP, crioprecipitado y/o plaquetas para coagulopatía (ver CDI)

Destino

• Ingresar a la UCI o transferir a un centro con Obstetricia