Acute diarrhea/es

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Antecedentes

Anatomía gastrointestinal.

Capas del Canal Alimentario. La pared del canal alimentario tiene cuatro capas básicas de tejido: la mucosa, submucosa, muscularis y serosa.

• Casi todas las emergencias verdaderas por diarrea son de origen no infeccioso
• El 85% de la diarrea es de etiología infecciosa
  • Los Virus causan la gran mayoría de la diarrea infecciosa
  • Las causas Bacterianas son responsables de la mayoría de los casos de diarrea severa
    • El viaje al extranjero se asocia con una probabilidad del 80% de diarrea bacteriana (ver Diarrea del Viajero)

Definiciones

• Diarrea: Aumento en la frecuencia de defecación, usualmente >3 movimientos intestinales por día
• Hiperaguda: 1-6 horas
• Aguda: menos de 3 semanas de duración
• Gastroenteritis: Diarrea con náusea y/o vómito
• Disentería: Diarrea con sangre/moco/pus
• Invasiva = Infecciosa

Características clínicas

Escala de Bristol para Heces.

Historia

• ¿Posible intoxicación alimentaria?
  • Los síntomas ocurren dentro de 6 horas
• ¿Se resuelve (osmótica) o persiste (secretora) con ayuno?
• ¿Las heces son de menor volumen (intestino grueso) o mayor volumen (intestino delgado)?
• ¿Fiebre o dolor abdominal? (diverticulitis, gastroenteritis, ECI)
• ¿Sangrienta o melénica?
• ¿Tenesmo? (shigella)
• ¿Mal olor? (giardia)
• ¿Viaje reciente? (Diarrea del Viajero)
• ¿Antibióticos recientes? (C. diff)
• ¿HIV/inmunocomprometido/comportamientos de alto riesgo?
• ¿Intolerancia al calor y ansiedad? (tirototoxicosis)
• ¿Parestesias o sensación de temperatura inversa? (Ciguatera)

Examen Físico

• Masas tiroideas
• Úlceras orales, eritema nudoso, episcleritis, fisura anal (ECI)
• Artritis reactiva (Artritis, conjuntivitis, uretritis)
  • Sugiere infección con salmonella, shigella, campylobacter, o yersinia
• Examen rectal para impactación fecal
• Guayaco
• Dolor abdominal desproporcionado al examen (isquemia mesentérica)

Diagnóstico diferencial

Acute diarrhea

Infectious

• Viral (e.g. rotavirus)
• Bacterial
  • Campylobacter
  • Shigella
  • Salmonella (non-typhi)
  • Escherichia coli
    • E. coli 0157:H7
  • Yersinia enterocolitica
  • Vibrio cholerae
  • Clostridium difficile
• Parasitic
  • Giardia lamblia
  • Cryptosporidium
  • Entamoeba histolytica
  • Cyclospora
  • Microsporidium
• Toxin
  • Staphylococcus aureus
  • Bacillus cereus

Noninfectious

• GI Bleed
• Appendicitis
• Mesenteric Ischemia
• Diverticulitis
• Adrenal Crisis
• Thyroid Storm
• Toxicologic exposures
• Antibiotic or drug-associated
• Inflammatory bowel disease
  • Crohn's disease
  • Ulcerative colitis

Watery Diarrhea

• Enterotoxigenic E. coli (most common cause of watery diarrhea)
• Norovirus (often has prominent vomiting)
• Campylobacter
• Non-typhoidal Salmonella
• Enteroaggregative E. coli (EAEC)
• Enterotoxigenic Bacteroides fragilis

Traveler's Diarrhea

• Giardia lamblia
• Cryptosporidiosis
• Entamoeba histolytica
• Cyclospora
• Clostridium perfringens
• Listeriosis
• Helminth infections
• Marine toxins
  • Ciguatera
  • Scombroid poisoning
  • Paralytic shellfish poisoning
  • Neurotoxic shellfish poisoning
  • Diarrheal shellfish poisoning

Evaluación

Toxigénico v. Infeccioso

Característica	Tóxica	Infecciosa/Invasiva
Incubación	2-12h	1-3d
Comienzo	súbito	gradual
Duración	<10-24h	1-7días
Fiebre	No	Sí
Dolor Abdominal	Mínimo	Sí, tenesmo
Sistémico	No	Sí, mialgias, náusea y vómito
Hallazgos físicos	No tóxico	Tóxico
Dolor Abdominal a la Palpación	No	Sí
Sangre en Heces, Leucocitos	No	Sí

Indicaciones para la evaluación

Indicado para:

• Diarrea acuosa profusa con signos de hipovolemia
• Dolor abdominal severo
• Fiebre >38.5 (101.3) (sugiere infección con bacterias invasivas)
• Síntomas >2-3d
• Sangre o pus en heces (E. coli 0157:H7)
• Hospitalización reciente o uso de antibióticos
• Adultos mayores o inmunocomprometidos
• Enfermedad sistémica con diarrea (especialmente si embarazada (listeria))

Estudios de heces

Leucocitos fecales

• Se utiliza para diferenciar diarreas infecciosas invasivas de no invasivas
• Sn 50-80%, Sp 83% para presencia de patógeno bacteriano
• Si el paciente tiene leucocitos positivos pero infección negativa considerar ECI

Cultivo de heces

• Desempeña un papel menor en la evaluación en el servicio de urgencias
• El rendimiento es solo del 1.5-5.5%
• Considerar en pacientes con
  • Inmunosupresión
  • Diarrea inflamatoria severa (incluyendo diarrea con sangre)
  • ECI subyacente (necesidad de distinguir entre exacerbación y sobreinfección)

O&P (Huevos y Parásitos)

• Indicado si se sospecha causa parasitaria:
  • Diarrea >7d
  • Agua no tratada
  • SIDA
  • Diarrea con sangre con pocos o ningún leucocito fecal (amebiasis intestinal)

Toxina de C. diff

• Tasa de falsos negativos del 10%
• Tiempo de respuesta para los resultados varía según la institución

Química

• Justificado en pacientes con deshidratación severa

Radiografía de tórax

• Considerar si diarrea + tos (Legionella)

Imágenes

• Considerar TC abdominal si hay dolor abdominal o sospecha de abdomen quirúrgico (ej. apendicitis, obstrucción intestinal, isquemia mesentérica)
• Radiografía abdominal casi nunca está indicada dado su baja sensibilidad para patología (ej. obstrucción)

Terapias de soporte

Terapia de rehidratación oral

• Los líquidos deben contener azúcar, sal y agua

Probióticos

• Lactobacilos y bifidobacterium
• Disminución del 25% en la duración promedio de la diarrea (buena evidencia)

Modificación de la dieta

• Comer: dieta BRAT (Plátanos, Arroz, Compota de Manzana y Tostadas) (sin evidencia)
• Evitar: Cafeína (aumenta la motilidad gástrica), frutas crudas (aumenta la diarrea osmótica), lactosa

Subsalicilato de bismuto=

• Considerar cuando la loperamida está contraindicada (fiebre alta, disentería)
• Dosis: 30 mL o 2 comprimidos cada 30 min durante 8 dosis; repetir al día 2
• Precaución: puede causar encefalopatía por bismuto en pacientes con VIH

Loperamida

• 2mg VO por dosis
  • Inicio: 4mg VO x1, luego 2mg VO después de cada heces sueltas; Máx: 16mg/día
• Contraindicado si se sospecha C. diff

Difenoxilato/atropina

• Dosis: 4mg cada 4 horas durante 2 días
• Agente de segunda línea (puede causar efectos secundarios colinérgicos)
• Contraindicado en colitis pseudomembranosa, ictericia obstructiva y niños <6 años

Antibióticos para Diarrea Infecciosa

• La mayoría de los casos de diarrea NO son de causas infecciosas. Si el paciente sospecha que hay sangre en las heces pero no hay dolor abdominal ni fiebre, la causa es poco probable que sea de origen bacteriano. También evitar antibióticos en casos de E. Coli 0157:H7 (EHEC) debido al riesgo de Síndrome Urémico Hemolítico (SUH)
• La mayoría de los pacientes, incluso con cultivos positivos para bacterias, se recuperarán de la enfermedad diarreica sin terapia antibiótica

Indicaciones Relativas para Antibióticos

• Diarrea bacteriana sospechada
• Diarrea con sangre (excepto para EHEC) con fiebre y enfermedad sistémica
• Sangre oculta o +leucocitos fecales
• Diarrea del viajero moderada a severa (>4 deposiciones/día, fiebre, sangre o moco en heces)
• >8 deposiciones/día
• Deshidratación por volumen
• >1 semana de duración
• Inmunocomprometido
• Apariencia tóxica

Terapia empírica

• Ciprofloxacin 500mg PO BID x 5 days OR
• Levofloxacin 599mg PO once daily x 5 days OR
• TMP/SMX 1 DS tablet PO BID x 5 days

Diarrea del Viajero

• La terapia debe basarse en la geografía del viaje

Opciones en Adultos:

• Ciprofloxacin 750mg PO once daily x 1-3 days
  • First choice for use except in South and Southeast Asia
• Azithromycin 500mg PO q24h x 3 days OR 1000mg PO x 1
  • Nausea is a frequent adverse event
  • First choice for use in South and Southeast Asia
• Rifaximin 200mg PO TID x 3 days
  • Ineffective against mucosally invasive pathogens (Shigella, Salmonella, Campylobacter)
  • Considered very safe as it is not absorbed

Opciones pediátricas:

Avoid fluroquinolones

• Azithromycin 10mg/kg/day once daily x 3 days OR
• Ceftriaxone 50mg/kg/day once daily x 3 days

Antibióticos específicos para cultivo

Agent	Treatment
Clostridium difficile	Vancomycin 125 mg PO four times daily for 10 days Fidaxomicin 200 mg PO two times daily for 10 days
Campylobacter jejuni	Erythromycin 500mg PO BID x 5 days Ciprofloxacin 500mg PO BID x 5 days OR Azithromycin 500mg PO once daily x 5 days
Entamoeba histolytica	Metronidazole 750mg PO three times daily for 5-10 days PLUS Paromomycin 500mg q8hrs for 7 days OR Iodoquinol 650mg q 8hrs daily 20 days
Giardia lamblia	Metronidazole 250mg PO q8hrs for 7-10days Tinidazole 2g PO once
Microsporidium	Albendazole 400mg PO BID x 21 days + HAART therapy if HIV positive
Cryptosporidium	Paromomycin 500mg PO q8hrs x 14-28days +HAART therapy if HIV positive
Salmonella (non typhoid)	Treatment is not recommended routinely but should be considered if: Immunocompromised Age<6 mo or >50yo Has any prostheses Valvular heart disease Severe Atherosclerosis Active Malignancy Uremic Options: Immunocompromised patients should have 14 days of therapy TMP/SMX 1 DS tab PO BID x 5 days Ceftriaxone 2g IV once daily x 5 days Levofloxacin 500mg PO once daily x 5 days Ciprofloxacin 500mg PO BID x 5 days
Shigella	Treatment extended for 10 days if immunocompromised' Ciprofloxacin 500mg PO BID x 5 days TMP/SMX 1 DS tab PO BID x 5 days Levofloxacin 500mg PO once daily x 5 days Azithromycin 500mg PO daily x 5 days
Vibrio Cholerae	Doxycycline 300mg PO as single dose TMP/SMX 1 tablet (5mg/kg) PO BID daily x 3 daily Azithromycin 20mg/kg (1g) PO once
Yersinia enterocolitica	Antibiotics are not required unless patient is immunocompromised or systemically ill Ciprofloxacin 500mg PO BID daily Levofloxacin 500mg PO once daily TMP/SMX 1 DS tab (5mg/kg) PO BID

Destino

• La hospitalización debe ser individualizada basada en la capacidad del paciente para tolerar la hidratación oral, tener soporte social adecuado, y también basada en comorbilidades complicadoras.
• La mayoría de los pacientes pueden ser tratados como pacientes ambulatorios
• Se requiere observación o ingreso para aquellos con enfermedad severa, y deshidratación significativa con otras complicaciones de órganos diana

Ver también

• Diarrhea (Peds)
• Diarrea del Viajero
• Clostridium Difficile