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diarrea (pediátrica)
Antecedentes
- Almost todas las verdaderas emergencias diarreicas son de origen no infeccioso
- El 85% de la diarrea es infecciosa en etiología
- Viruses causan la gran mayoría de la diarrea infecciosa
- Las causas bacterianas son responsables de la mayoría de los casos de diarrea severa
- Los viajes al extranjero se asocian con una probabilidad del 80% de diarrea bacteriana (ver Traveler's Diarrhea)
Definiciones
- Diarrhea: Aumento de la frecuencia de defecación, generalmente >3 movimientos intestinales por día
- Hiperagudo: 1-6 hr
- Agudo: menos de 3 semanas de duración
- Gastroenteritis: Diarrea con náuseas y/o vómitos
- Dísentera: Diarrea con sangre/moco/pús
- Invasivo = Infeccioso
Características clínicas
Historia
- ¿Posible intoxicación alimentaria?
- Los síntomas ocurren dentro de las 6hr
- ¿Se resuelve (osmótica) o persiste (secretoria) con el ayuno?
- ¿Las heces son de menor volumen (intestino grueso) o mayor volumen (intestino delgado)
- Fiebre o dolor abdominal? (diverticulitis, gastroenteritis, IBD)
- Sangrado o melena?
- ¿Tenesmo? (shigella)
- ¿Maloliente? (giardia)
- ¿Viaje reciente? (Traveler's Diarrhea)
- ¿Antibióticos recientes? (C. diff)
- VIH/inmunocomprometido/comportamientos de alto riesgo?
- ¿Intolerancia al calor y ansiedad? (tirotoksicosismo)
- Parestesias o sensación de temperatura inversa? (Ciguatera)
Examen Físico
- Tiroides masas
- Úlceras orales, eritema nodoso, epiescleritis, fisura anal (IBD)
- Artritis reactiva (Artritis, conjuntivitis, uretritis)
- Sugiere infección con salmonella, shigella, campylobacter o yersinia
- Examen rectal para impacción fecal
- Guaiac
- Dolor abdominal desproporcionado con el examen (isquemia mesentérica)
Diagnóstico diferencial
Acute diarrhea
Infectious
- Viral (e.g. rotavirus)
- Bacterial
- Campylobacter
- Shigella
- Salmonella (non-typhi)
- Escherichia coli
- E. coli 0157:H7
- Yersinia enterocolitica
- Vibrio cholerae
- Clostridium difficile
- Parasitic
- Toxin
Noninfectious
- GI Bleed
- Appendicitis
- Mesenteric Ischemia
- Diverticulitis
- Adrenal Crisis
- Thyroid Storm
- Toxicologic exposures
- Antibiotic or drug-associated
- Inflammatory bowel disease
Watery Diarrhea
- Enterotoxigenic E. coli (most common cause of watery diarrhea)[1]
- Norovirus (often has prominent vomiting)
- Campylobacter
- Non-typhoidal Salmonella
- Enteroaggregative E. coli (EAEC)
- Enterotoxigenic Bacteroides fragilis
Traveler's Diarrhea
- Giardia lamblia
- Cryptosporidiosis
- Entamoeba histolytica
- Cyclospora
- Clostridium perfringens
- Listeriosis
- Helminth infections
- Marine toxins
- Ciguatera
- Scombroid poisoning
- Paralytic shellfish poisoning
- Neurotoxic shellfish poisoning
- Diarrheal shellfish poisoning
Evaluación
Toxigénico v. Infeccioso
| Característica | Tóxico | Infeccioso/Invasivo |
| Incubación | 2-12h | 1-3d |
| Inicio | brusco | gradual |
| Duración | <10-24h | 1-7días |
| Fiebre | No | Sí |
| Dolor abdominal | Mínimo | Sí, tenesmo |
| Síntomas sistémicos | No | Sí, mialgias, náuseas y vómitos |
| Hallazgos físicos | No tóxico | Tóxico |
| Sensibilidad abdominal | No | Sí |
| Sangre en las heces, WBCs | No | Sí |
Indicaciones para la evaluación
Indicado para:
- Diarrhea acuosa profusa con signos de hipovolemia
- Dolor abdominal severo
- Fiebre >38.5 (101.3) (sugiere infección con bacterias invasoras)
- Síntomas >2-3d
- Sangre o pus en las heces (E. coli 0157:H7)
- Hospitalización reciente o uso de antibióticos
- Ancianos o inmunocomprometidos
- Enfermedad sistémica con diarrea (esp si está embarazada (listeria))
Estudios de heces
Leucocitos fecales
- Utilizados para diferenciar las diarreas infecciosas invasoras de las no invasoras
- Sensibilidad (Sn) 50-80%, Especificidad (Sp) 83% para la presencia de patógeno bacteriano
- Si el paciente tiene leucocitos + pero infección negativa, considerar EII (Enfermedad Inflamatoria Intestinal)
Cultivo de heces
- Desempeña un papel menor en la evaluación en el DE (Departamento de Emergencias)
- El rendimiento es solo del 1,5-5,5%
- Considerar en pacientes con
- Inmunosupresión
- Diarrea inflamatoria severa (incluyendo diarrea con sangre)
- EII subyacente (necesidad de distinguir entre brote y infección superpuesta)
O&P (Huevos y Parásitos)
- Indicado si se sospecha causa parasitaria:
- Diarrea >7d
- Agua no tratada
- SIDA
- Diarrea con sangre y pocos o ningún leucocito fecal (amebiasis intestinal)
Toxina de C. diff
- Tasa de falsos negativos del 10%
- Tiempo de respuesta para los resultados varía según la institución
Química
- Justificado en pacientes con deshidratación severa
Radiografía de tórax
- Considerar si diarrea + tos (Legionella)
Imágenes
- Considerar TC abdominal si hay dolor abdominal o sospecha de abdomen quirúrgico (p. ej. apendicitis, obstrucción del intestino delgado, isquemia mesentérica)
- La radiografía abdominal casi nunca está indicada debido a su baja sensibilidad para detectar patología (p. ej. obstrucción)
Terapias de soporte
Terapia de rehidratación oral
- Los líquidos deben contener azúcar, sal y agua
Probióticos
- Lactobacilos y bifidobacterias
- Disminución del 25% en la duración promedio de la diarrea (buena evidencia)
Modificación de la dieta
- Comer: dieta BRAT (plátanos, arroz, puré de manzana y tostada) (no hay evidencia)
- Evitar: cafeína (aumenta la motilidad gástrica), frutas crudas (aumenta la diarrea osmótica), lactosa
Subsalicilato de bismuto
- Considerar cuando la loperamida está contraindicada (fiebre alta, disentería)
- Dosis: 30 mL o 2 tabletas cada 30 minutos durante 8 dosis; repetir al día siguiente
- Precaución: puede causar encefalopatía por bismuto en pacientes con VIH
Loperamida
- 2mg PO per dose
- Start: 4mg PO x1, then 2mg PO after each loose stool; Max: 16mg/day
- Contraindicated if suspect C. diff
- Dose: 4mg QID x2d
- 2nd line agent (may cause cholinergic side effects)
- Contraindicated in pseudomembranous colitis, obstructive jaundice, and children <6y
Antibiotics for Infectious Diarrhea
- Most cases of diarrhea are NOT from infectious causes. If the patient suspects that there is blood in the stool but there is no abdominal pain, and no fever, the cause is unlikely to be from a bacterial cause. Also avoid antibiotics in E. Coli 0157:H7 (EHEC) cases due the risk of Hemolytic Uremic Syndrome (HUS)[2]
- The majority of patients, even with bacterial positive cultures, will recover from diarrhea illness without antibiotic therapy[3]
Relative Indications for Antibiotics[4]
- Suspected bacterial diarrhea
- Bloody diarrhea (except for EHEC) with fever and systemic illness
- Occult blood or +fecal leukocytes
- Moderate to severe travelers' diarrhea (>4 stools/d, fever, blood, or mucus in stool)
- >8 stools/d
- Volume depletion
- >1wk duration
- Immunocompromised
- Toxic appearance
Empiric Therapy
- Ciprofloxacin 500mg PO BID x 5 days OR
- Levofloxacin 599mg PO once daily x 5 days OR
- TMP/SMX 1 DS tablet PO BID x 5 days
- Therapy should be based on the geography of travel
Adult Options:
- Ciprofloxacin 750mg PO once daily x 1-3 days[5]
- First choice for use except in South and Southeast Asia[6]
- Azithromycin 500mg PO q24h x 3 days OR 1000mg PO x 1[7]
- Rifaximin 200mg PO TID x 3 days[10]
- Ineffective against mucosally invasive pathogens (Shigella, Salmonella, Campylobacter)
- Considered very safe as it is not absorbed
Pediatric Options:
- Avoid fluroquinolones
- Azithromycin 10mg/kg/day once daily x 3 days OR[11]
- Ceftriaxone 50mg/kg/day once daily x 3 days
Culture Specific Antibiotics
| Agent | Treatment |
| Clostridium difficile |
|
| Campylobacter jejuni |
|
| Entamoeba histolytica |
|
| Giardia lamblia |
|
| Microsporidium |
|
| Cryptosporidium |
|
| Salmonella (non typhoid) |
Options: Immunocompromised patients should have 14 days of therapy
|
| Shigella | Treatment extended for 10 days if immunocompromised'
|
| Vibrio Cholerae |
|
| Yersinia enterocolitica | Antibiotics are not required unless patient is immunocompromised or systemically ill
|
Disposition
- Hospitalization should be individualized based on the patient's ability to tolerate oral hydration, have adequate social support, and also based on complicating comorbidities.
- Majority of patients can be treated as an outpatient
- Observation or admission is required for those with severe disease, and significant dehydration with other end organ complications
See Also
References
- ↑ Marx et al. “Cholera and Gastroenteritis caused by Noncholera Vibrio Species”. Rosen’s Emergency Medicine 8th edition vol 1 pg 1245-1246.
- ↑ Aranda-Michel J et al. Acute diarrhea: A practical review. AmJMed. 1999;106:670-676.
- ↑ DuPont HL et al. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. Am J Gastroenterol. 1997;92:1962-1975.
- ↑ IDSA Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea. 2001. fulltext
- ↑ Hoge CW. et al. Trends in antibiotic resistance among diarrheal pathogens isolated in Thailand over 15 years. Clin Infect Dis. 1998;26:341–5
- ↑ Steffen R, et al. Traveler’s Diarrhea: A Clinical Review. JAMA. 2015;313(1):71-80. doi:10.1001/jama.2014.17006
- ↑ Sanders JW. et al. An observational clinic-based study of diarrheal illness in deployed United States military personnel in Thailand: presentation and outcome of Campylobacter infection. Am J Trop Med Hyg. 2002;67:533–8
- ↑ Steffen R, et al. Traveler’s Diarrhea: A Clinical Review. JAMA. 2015;313(1):71-80. doi:10.1001/jama.2014.17006
- ↑ Steffen R, et al. Traveler’s Diarrhea: A Clinical Review. JAMA. 2015;313(1):71-80. doi:10.1001/jama.2014.17006
- ↑ DuPont HL. et al. Rifaximin versus ciprofloxacin for the treatment of traveler’s diarrhea: a randomized, double-blind clinical trial. Clin Infect Dis. 2001;33:1807–15
- ↑ Stauffer WM, Konop RJ, Kamat D. Traveling with infants and young children. Part III: travelers’ diarrhea. J Travel Med. 2002;9:141–50