Acute diarrhea/es

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diarrea (peds)

Antecedentes

Anatomía gastrointestinal.

Capas del Canal Alimentario. La pared del canal alimentario tiene cuatro capas básicas de tejido: la mucosa, submucosa, muscularis y serosa.

• Casi todas las emergencias verdaderas por diarrea son de origen no infeccioso
• El 85% de la diarrea es de etiología infecciosa
  • Los Virus causan la gran mayoría de la diarrea infecciosa
  • Las causas Bacterianas son responsables de la mayoría de los casos de diarrea severa
    • El viaje al extranjero se asocia con una probabilidad del 80% de diarrea bacteriana (ver Diarrea del Viajero)

Definiciones

• Diarrea: Aumento en la frecuencia de defecación, usualmente >3 movimientos intestinales por día
• Hiperaguda: 1-6 horas
• Aguda: menos de 3 semanas de duración
• Gastroenteritis: Diarrea con náusea y/o vómito
• Disentería: Diarrea con sangre/moco/pus
• Invasiva = Infecciosa

Características clínicas

Escala de Bristol para Heces.

Historia

• ¿Posible intoxicación alimentaria?
  • Los síntomas ocurren dentro de 6 horas
• ¿Se resuelve (osmótica) o persiste (secretora) con ayuno?
• ¿Las heces son de menor volumen (intestino grueso) o mayor volumen (intestino delgado)?
• ¿Fiebre o dolor abdominal? (diverticulitis, gastroenteritis, ECI)
• ¿Sangrienta o melénica?
• ¿Tenesmo? (shigella)
• ¿Mal olor? (giardia)
• ¿Viaje reciente? (Diarrea del Viajero)
• ¿Antibióticos recientes? (C. diff)
• ¿HIV/inmunocomprometido/comportamientos de alto riesgo?
• ¿Intolerancia al calor y ansiedad? (tirototoxicosis)
• ¿Parestesias o sensación de temperatura inversa? (Ciguatera)

Examen Físico

• Tiroides masas
• Úlceras orales, eritema nodoso, epiescleritis, fisura anal (IBD)
• Artritis reactiva (Artritis, conjuntivitis, uretritis)
  • Sugiere infección con salmonella, shigella, campylobacter o yersinia
• Examen rectal para impacción fecal
• Guaiac
• Dolor abdominal desproporcionado con el examen (isquemia mesentérica)

Diagnóstico diferencial

Acute diarrhea

Infectious

• Viral (e.g. rotavirus)
• Bacterial
  • Campylobacter
  • Shigella
  • Salmonella (non-typhi)
  • Escherichia coli
    • E. coli 0157:H7
  • Yersinia enterocolitica
  • Vibrio cholerae
  • Clostridium difficile
• Parasitic
  • Giardia lamblia
  • Cryptosporidium
  • Entamoeba histolytica
  • Cyclospora
  • Microsporidium
• Toxin
  • Staphylococcus aureus
  • Bacillus cereus

Noninfectious

• GI Bleed
• Appendicitis
• Mesenteric Ischemia
• Diverticulitis
• Adrenal Crisis
• Thyroid Storm
• Toxicologic exposures
• Antibiotic or drug-associated
• Inflammatory bowel disease
  • Crohn's disease
  • Ulcerative colitis

Watery Diarrhea

• Enterotoxigenic E. coli (most common cause of watery diarrhea)
• Norovirus (often has prominent vomiting)
• Campylobacter
• Non-typhoidal Salmonella
• Enteroaggregative E. coli (EAEC)
• Enterotoxigenic Bacteroides fragilis

Traveler's Diarrhea

• Giardia lamblia
• Cryptosporidiosis
• Entamoeba histolytica
• Cyclospora
• Clostridium perfringens
• Listeriosis
• Helminth infections
• Marine toxins
  • Ciguatera
  • Scombroid poisoning
  • Paralytic shellfish poisoning
  • Neurotoxic shellfish poisoning
  • Diarrheal shellfish poisoning

Evaluación

Toxigénico v. Infeccioso

Característica	Tóxico	Infeccioso/Invasivo
Incubación	2-12h	1-3d
Inicio	brusco	gradual
Duración	<10-24h	1-7días
Fiebre	No	Sí
Dolor abdominal	Mínimo	Sí, tenesmo
Síntomas sistémicos	No	Sí, mialgias, náuseas y vómitos
Hallazgos físicos	No tóxico	Tóxico
Sensibilidad abdominal	No	Sí
Sangre en las heces, WBCs	No	Sí

Indicaciones para la evaluación

Indicado para:

• Diarrhea acuosa profusa con signos de hipovolemia
• Dolor abdominal severo
• Fiebre >38.5 (101.3) (sugiere infección con bacterias invasoras)
• Síntomas >2-3d
• Sangre o pus en las heces (E. coli 0157:H7)
• Hospitalización reciente o uso de antibióticos
• Ancianos o inmunocomprometidos
• Enfermedad sistémica con diarrea (esp si está embarazada (listeria))

Estudios de heces

Leucocitos fecales

• Utilizados para diferenciar las diarreas infecciosas invasoras de las no invasoras
• Sensibilidad (Sn) 50-80%, Especificidad (Sp) 83% para la presencia de patógeno bacteriano
• Si el paciente tiene leucocitos + pero infección negativa, considerar EII (Enfermedad Inflamatoria Intestinal)

Cultivo de heces

• Desempeña un papel menor en la evaluación en el DE (Departamento de Emergencias)
• El rendimiento es solo del 1,5-5,5%
• Considerar en pacientes con
  • Inmunosupresión
  • Diarrea inflamatoria severa (incluyendo diarrea con sangre)
  • EII subyacente (necesidad de distinguir entre brote y infección superpuesta)

O&P (Huevos y Parásitos)

• Indicado si se sospecha causa parasitaria:
  • Diarrea >7d
  • Agua no tratada
  • SIDA
  • Diarrea con sangre y pocos o ningún leucocito fecal (amebiasis intestinal)

Toxina de C. diff

• Tasa de falsos negativos del 10%
• Tiempo de respuesta para los resultados varía según la institución

Química

• Justificado en pacientes con deshidratación severa

Radiografía de tórax

• Considerar si diarrea + tos (Legionella)

Imágenes

• Considerar TC abdominal si hay dolor abdominal o sospecha de abdomen quirúrgico (p. ej. apendicitis, obstrucción del intestino delgado, isquemia mesentérica)
• La radiografía abdominal casi nunca está indicada debido a su baja sensibilidad para detectar patología (p. ej. obstrucción)

Terapias de soporte

Terapia de rehidratación oral

• Los líquidos deben contener azúcar, sal y agua

Probióticos

• Lactobacilos y bifidobacterias
• Disminución del 25% en la duración promedio de la diarrea (buena evidencia)

Modificación de la dieta

• Comer: dieta BRAT (plátanos, arroz, puré de manzana y tostada) (no hay evidencia)
• Evitar: cafeína (aumenta la motilidad gástrica), frutas crudas (aumenta la diarrea osmótica), lactosa

Subsalicilato de bismuto

• Considerar cuando la loperamida está contraindicada (fiebre alta, disentería)
• Dosis: 30 mL o 2 tabletas cada 30 minutos durante 8 dosis; repetir al día siguiente
• Precaución: puede causar encefalopatía por bismuto en pacientes con VIH

Loperamida

• 2mg VO por dosis
  • Inicio: 4mg VO x1, luego 2mg VO después de cada heces sueltas; Máx: 16mg/día
• Contraindicado si se sospecha C. diff

Difenoxilato/atropina

• Dosis: 4mg cada 4 horas durante 2 días
• Agente de segunda línea (puede causar efectos secundarios colinérgicos)
• Contraindicado en colitis pseudomembranosa, ictericia obstructiva y niños <6 años

Antibióticos para la diarrea infecciosa

• La mayoría de los casos de diarrea NO son causados por causas infecciosas. Si el paciente sospecha que hay sangre en las heces pero no hay dolor abdominal, y no hay fiebre, es poco probable que la causa sea bacteriana. También se deben evitar los antibióticos en casos de E. Coli 0157:H7 (EHEC) debido al riesgo de Síndrome Urémico Hemolítico (HUS)
• La mayoría de los pacientes, incluso con cultivos bacterianos positivos, se recuperarán de la enfermedad diarreica sin terapia antibiótica

Indicaciones relativas para antibióticos

• Sospecha de diarrea bacteriana
• Diarrea con sangre (excepto para EHEC) con fiebre y enfermedad sistémica
• Sangre oculta o leucocitos fecales (+)
• Diarrea del viajero moderada a severa (>4 heces/d, fiebre, sangre o moco en las heces)
• >8 heces/d
• Depletación de volumen
• >1 semana de duración
• Inmunocomprometido
• Apariencia tóxica

Terapia empírica

• Ciprofloxacin 500mg PO BID x 5 days OR
• Levofloxacin 599mg PO once daily x 5 days OR
• TMP/SMX 1 DS tablet PO BID x 5 days

Diarrea del viajero

• La terapia debe basarse en la geografía del viaje

Opciones para adultos:

• Ciprofloxacin 750mg PO once daily x 1-3 days
  • First choice for use except in South and Southeast Asia
• Azithromycin 500mg PO q24h x 3 days OR 1000mg PO x 1
  • Nausea is a frequent adverse event
  • First choice for use in South and Southeast Asia
• Rifaximin 200mg PO TID x 3 days
  • Ineffective against mucosally invasive pathogens (Shigella, Salmonella, Campylobacter)
  • Considered very safe as it is not absorbed

Opciones pediátricas:

Avoid fluroquinolones

• Azithromycin 10mg/kg/day once daily x 3 days OR
• Ceftriaxone 50mg/kg/day once daily x 3 days

Antibióticos específicos para cultivo

Agente	Tratamiento
Clostridium difficile	Template:Antibióticos para C. diff severa
Campylobacter jejuni	Template:Antibióticos para Campylobacter
Entamoeba histolytica	Template:Antibióticos para diarrea por Entamoeba
Giardia lamblia	Template:Antibióticos para Giardia
Microsporidium	Template:Antibióticos para Microsporidium
Cryptosporidium	Template:Antibióticos para diarrea por Cryptosporidium
Salmonella (no tifoidea)	Template:Antibióticos para diarrea por Salmonella
Shigella	Template:Antibióticos para diarrea por Shigella
Vibrio Cholerae	Template:Antibióticos para Vibrio cholerae
Yersinia enterocolitica	Template:Antibióticos para Yersinia enterocolitica

Destino

• La hospitalización debe individualizarse según la capacidad del paciente para tolerar la hidratación oral, tener un apoyo social adecuado y también según las comorbilidades complicadoras.
• La mayoría de los pacientes pueden ser tratados de forma ambulatoria
• La observación o la admisión es necesaria para aquellos con enfermedad grave y deshidratación significativa con otras complicaciones de órganos terminales

Ver también

• Diarrea (Pediatría)
• Diarrea del viajero
• Clostridium difficile