Insuficiencia hepática aguda

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Antecedentes

Anatomía vascular del hígado.

Definiciones

  • Insuficiencia hepática hiperaguda: la encefalopatía ocurre dentro de los 7 días del inicio de la ictericia; este subgrupo es probable que sobreviva con manejo médico a pesar de la alta incidencia de edema cerebral[1]
  • Insuficiencia hepática aguda: intervalo de 8-28 días desde la ictericia hasta la encefalopatía; este subgrupo tiene una alta incidencia de edema cerebral y un peor pronóstico sin trasplante de hígado[2]
  • Insuficiencia hepática subaguda: intervalo de 5-12 semanas desde el inicio de la ictericia hasta el inicio de la encefalopatía; este subgrupo tiene una menor incidencia de edema cerebral, pero un mal pronóstico[3]

Causes of acute hepatitis

Drug or Toxin Related Liver Disease


Otras Causas Raras de Insuficiencia Hepática Aguda

  • Wilson's disease: elevaciones inexplicadas en las pruebas de función hepática, síntomas neuropsiquiátricos, anillos de Kayser-Fleischer en el examen ocular
  • Autoimmune hepatitis: más común en mujeres, enfermedad hepática sin explicación, puede tener antecedentes familiares de otros trastornos autoinmunes
  • Hemochromatosis: antecedentes familiares de enfermedad hepática y enfermedad cardíaca
  • Budd-Chiari: historia de trastorno hipercoagulable, dolor abdominal y ascitis


Características clínicas

Ictericia de la piel
Angioma en araña
Ascitis secundaria a cirrosis.
Ictericia pediátrica con ictericia de la esclera.
  • Hallazgos comunes en la insuficiencia hepática aguda
  • Hallazgos comunes en la insuficiencia hepática crónica
    • Ascitis
    • Caput medusae
    • Eritema palmar
    • Angiomas en araña
    • Ginecomastia
    • Atrofia testicular
    • Enlargement de la glándula parótida
    • Atrofia muscular
    • También puede tener ictericia, encefalopatía, y asterixis como en la insuficiencia hepática aguda


Diagnóstico diferencial

Encefalopatía (cambio en el estado mental)


Ictericia

Hepatic Dysfunction

Infectious

Neoplastic

Metabolic

Biliary

  • Biliary cirrhosis

Drugs

Miscellaneous


Evaluación

Análisis de laboratorio

  • Pruebas de función hepática
    • AST y ALT
      • Enzimas encontradas principalmente en células hepáticas, aunque ALT es más específica del hígado que AST
      • Elevación extrema en AST (>3000U/L, o >40 veces el límite superior normal) es consistente con toxicidad por acetaminofén o lesión isquémica
      • Elevaciones moderadas (10-40 veces el límite superior normal) es consistente con hepatitis viral
      • Elevaciones leves (<10 veces el límite superior normal) es consistente con hepatitis alcohólica
    • Fosfatasa alcalina
      • Encontrada en canaliculos biliares (pero también en placenta, mucosa ileal, hueso y riñón)
      • Elevada en enfermedades de colestasis
      • Raro que los niveles sean >3 veces el límite normal en insuficiencia hepática aguda
    • Bilirrubina
      • Elevada en enfermedades de colestasis
      • En enfermedades obstructivas, la bilirrubina directa suele ser alrededor del 50% de la bilirrubina total; si la bilirrubina indirecta es más alta, es más sugestiva de hemólisis o problema con la conjugación
  • Estudios de coagulación
    • Reflejan la capacidad del hígado para sintetizar factores de coagulación
    • INR >6,5 o PT >20 segundos indica pacientes con alto riesgo de muerte
  • Albumina
    • Refleja la función sintética del hígado
    • Tiene una vida media larga (20 días) y puede que no disminuya al principio de la enfermedad
  • Amoníaco
    • Elevado como resultado de la eliminación deteriorada
    • Pobre correlación entre el grado de elevación y la gravedad de los síntomas de encefalopatía
  • Panel de química
    • Anomalías electrolíticas pueden indicar desnutrición o deshidratación
    • La creatinina se utiliza como indicador pronóstico
    • Necesidad de verificar la glucosa porque los pacientes con insuficiencia hepática son propensos a la hipoglucemia
  • Hemograma
    • No es útil en el diagnóstico de la causa de la insuficiencia hepática, pero es útil para determinar la presencia de infección, anemia, trombocitopenia
  • Serologías de hepatitis viral
    • Considerar para todos los pacientes con insuficiencia hepática no diferenciada
    • IgM anti-HBc puede ser el único marcador positivo en la infección aguda por hepatitis B
    • Anti-HCV y HCV RNA están presentes en ambas infecciones crónicas y agudas de hepatitis C, por lo que es difícil diferenciar basado en serologías, pero la presencia de HCV RNA en ausencia de anti-HCV es más sugestiva de infección aguda[7]
    • Solo es necesario probar IgM anti-HEV en pacientes que son sintomáticos y han viajado recientemente a áreas donde la hepatitis E es endémica


Imágenes

Ascites Diagnosis

The differential diagnosis of ascites is often clarified by the calculation of the serum albumin to ascites gradient (SAAG).^

^SAAG = (serum albumin in g/dL) − (ascitic albumin in g/dL)


Manejo

  • El tratamiento es principalmente de apoyo y se adapta a la etiología específica
  • Consideración temprana sobre el traslado del paciente a un centro de trasplante dado el potencial de deterioro rápido
  • Opciones de tratamiento de apoyo específicas para cada síntoma
  • Vea toxicidad por acetaminofén para obtener detalles específicos sobre el tratamiento de la toxicidad por acetaminofén
  • Vea peritonitis bacteriana espontánea para obtener detalles específicos sobre el diagnóstico y el tratamiento de la peritonitis bacteriana espontánea


Destino

  • Ingreso a la UCI con consideración temprana para el traslado a un centro de trasplante


Ver también


Referencias

  1. ↑ O’Grady, JG, Schalm SW, Williams R. Acute liver failure: redefining the syndromes. Lancet. July 1993, Volume 342, Issue 8866, Page 273-275
  2. ↑ O’Grady, JG, Schalm SW, Williams R. Acute liver failure: redefining the syndromes. Lancet. July 1993, Volume 342, Issue 8866, Page 273-275
  3. ↑ O’Grady, JG, Schalm SW, Williams R. Acute liver failure: redefining the syndromes. Lancet. July 1993, Volume 342, Issue 8866, Page 273-275
  4. ↑ Ostapowicz G, Fontana RJ, Schiodt FV, et al. Results of a prospective study of acute liver failure at 17 tertiary care centers in the United States. Ann Intern Med. 2002 Dec 17; 137(12): 947-54.
  5. ↑ Oyama, LC: Disorders of the Liver and Biliary Tractin Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al (eds): Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, ed 8. St. Louis, Mosby, Inc., 2014, (Ch) 107: p 1186-1204
  6. ↑ Tintanelli's
  7. ↑ Bailey, C, Hern HG. Hepatic Failure: An Evidence-Based Approach In The Emergency Department. Emergency Medicine Practice. Vol. 12, No. 4, 2014.
  8. ↑ Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: update 2012. Amer Assoc Study Liv Dis. 2012; 1-96.
  9. ↑ Runyon BA. Cardiac ascites: a characterization. J Clin Gastro. 1998; 10(4): 410-412.
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